Click for English  
     
Ana Sayfa  |  Hakkımda  |  Hastalıklar  |  Tanı-Tedavi Yöntemleri  |  Yayınlar  |  Linkler  |  İletişim
 
 

  Kolon Kanseri
  Pankreas Kans. ve Kistik Tümörleri
  Mide Kanseri
Pankreas Kanseri ve Kistik tümörleri

PANKREAS KANSERLERİ

1. PANKREAS SOLİD KANSERLERİ

(Bu bölüm rekonstrüksiyondadır. Yakın zamanda açılacaktır.)

2. PANKREAS KİSTLERİ VE KİSTİK TÜMÖRLERİ  

Kesitsel  radyolojik görüntüleme  yöntemlerinin daha çok kullanılmalarından dolayı asemptomatik pankreas kistlerine daha sık rastlanmaktadır.   300 vakalık  Otopsi çalışmalarından birinde %24  oranında  pankreasta kistik lezyon görülmüştür.   Başka nedenlerle MRI incelemesi yapılan 1444 hastanın %20 sinde en az bir tane pankreas kistine rastlanmıştır.  Pankreasın kistik lezyonlarından en çok karşılaştıklarımız psödokistler , seröz  kistadenomlar, müsinöz kistadenomlar/adenokarsinomlar  ve intraduktal papiller  müsinöz neoplazmlardır.  Neoplastik pankreatik kistlerin %90’nını  seröz , müsinöz kistadenomlar ve IPMN ‘ler oluşturmaktadır (Tablo           1).  

PANKREASIN KİSTİK LEZYONLARI     (Tablo 1)

 Kistik neoplazmlar:

 

Seroz kistik neoplazm  

Musinoz kistadenoma ( Benign , borderline , malign)

İntraduktal papiller musinoz neoplazm 

Asiner hücreli kistadenokarsinoma 

Kistik nöroendokrin neoplazm (Fonksiyonel ve olmayan) 

Solid Psödopapiller neoplazm 

Kistik terotoma 

Kistik koriokarsinoma 

Angiomatöz neoplazmlar (Angioma ,lenfangioma, hemangioendotelyoma)  

Kazanılmış kistler 

Parazitik kistler: Hidatik kistler, taenina solium kistleri 

Post-inflamatuar kistik sıvı toplanmaları :  Pankreatik psodokistler, pankreatik sekestrum (Postnekrotik) 

Konjenital gerçek kistler 

Gerçek kistler

Pankreatik polikistik hastalık 

Polikistik böbrek hastalığı ile beraber olan pankreatik kistler 

Kistik fibrosis ile ilişkili pankreatik makrokistler 

Von hippel lindau hastalığı ile ilişkili pankreatik polikistler (Cerebellar neoplazm ve retinal angiomata) 

Nadir primer pankreatik kistler 

Enterojen kistler (Duplikasyon kistleri) 

Dermoid kist ve endometriosis 
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

En sık rastanan ve ayırıcı tanıda önemli olan lezyonlar sırasıyla anlatılacaktır.

 Psödokistler:Uniloküler , sıvı dolu  kavitelerdir. Beraberinde kalsifikasyon ve atrofi gibi  parankimal değişiklikler eşlik edebilir. Psödokist enfeksiyonunda veya kist içine kanama durumunda sıvı dansitesi yüksektir. Aksi halde akışkandır. MR’da İnternal debris varlığı  oldukça spesifik bir bulgudur fakat %35 ‘inde debris bulunmayabilir.  

Seröz kistadenomlar:Mikrokistik ve bal peteği görünümündedirler. Çok nadiren makrokistik olabilirler ve bu durumda müsinöz adeomlarla karışırlar.  CT ve MR ‘da  santral skar varlığı oldukça tanısaldır , fakat hastaların küçük bir kısmında görülür.

 

 

  Müsinöz Kistadenomlar: Genelde uniloküler ve makrokistik görünümdedirler. CT ‘de karekteristik olarak periferal kalsifikasyonlar görülmektedirler.

  İntraduktal papiller müsinöz neoplaziler (IPMN) : Yalnızca  ana kanal ya da yan dal  ya da ikisini birden tutan mikst tip olmak üzere 3 şekilde görülebilir. MRCP pankreatik kanal genişliği, mural nodüller ve duktal bağlantıları iyi bir şekilde gösterebilir. ERCP veya EUS  ile daha ileri karekterizasyonu yapılabilir.  Ampulladan müsin salgının gelmesi  IPMN’yi düşündürmelidir. Herhangi bir görüntüleme yöntemi ile benign ve malign lezyonu birbirinden ayırabilemek mümkün değildir. Kitle lezyonunun varlığı, intramural nodül ve invazyon maligniteyi düşündürmelidir. EUS –İİAB tanısal imkanlarımızı artırmaktadır. 

 TANI  YÖNTEMLERİ :  Kistler eğer semptomatikse (Karında, ağrı, sarılık vs) bu semptomların incelenmesi esnasında tespit edilirler. Asemptomatik kistler genelde başka hastalıklar araştırılırken kullanılan kesitsel görüntüleme çalışmaları sırasında tespit edilirler.   

 Ultrasonografi :Genelde  sık kullanılmaları nedeniyle en çok ultrasonografi ile  pankreas kistlerine tanı konmaktadır.    Fakat   CT ve MR incelemeleri  yüksek çözünürlükleri nedeniyle tanıya daha çok yardımcıdır.   Bu tanı yöntemleri  kistik lezyonları değerlendirmede olağanüstü faydalı olsalarda   seröz – müsinöz ,  IPMN  ya da diğer kistleri ayırtetmek her zaman mümkün değildir.   Bu durumda endoskopik ultrasonografi bize oldukça yardımcı olmaktadır. 

 

Endoskopik US: Pankreatik kistik  lezyonlardan yüksek frekanslı ve yüksek rezolusyonlu görüntü alması nedeniyle  deneyimli ellerde en değerli tanı yöntemidir.  Duodenum ve mideden yapılan incelemelerde pankreastaki kistik lezyonlara son derece  yakın olunmasından  dolayı kistik morfoloji daha iyi ortaya konabilecektir.  Ayrıca lezyonda  ince iğne aspirasyon biopsisi (İİAB) yapabilme imkanı EUS ‘un değerini bir kat daha arttırmaktadır. EUS; IPMN ‘deki kist ve kanal arasındaki bağlantıyı ortaya koyarak seröz ve müsinöz adenomlardan ayrımını çok kolaylaştırmaktadır.  Malign  kistleri  benign olanlardan ayırmada EUS’un başarısının % 46 ve 96 arasında değiştiğini  belirtmektedirler.  EUS seröz kistadenomların oligokistik varyantlarını müsinöz  olanlardan ayırtedememektedir. EUS ‘un az miktarda bulunması ve kullanıcısının az olması,  operatör-bağımlı olması dezavantajlarıdır. 

ERCP: Pankreatik kanal ile kistik lezyon arasındaki direkt bağlantıyı göstermesi nedeni ile değerli bir tanı yöntemidir. ERCP psodokist ve kistik neoplazm arasındaki ayrımı ortaya koymada arasıra faydalıdır. Seröz ve müsinoz kistadenomların tanısında faydalı değildir. Fakat bu lezyonlar ile IPMN’nin ayırt edilmesinde çok yardımcıdır. Çünkü IPMN’de kist ile kanal arasında bağlantı mevcuttur. 

PET –CT: Yakın zamanda malign lezyonların tanısında faydalı olduğu ortaya konan PET –CT maalesef pankreatik kistlerin tanısında nadiren faydalıdır.  

Bazı durumlarda laparaskopik ultrasonografi kullanılabilir. Özellikle rezeksiyona yardımcıdır. İntraductal endosonografi ve intraductal pankreatografi  bazı araştırmacılar tarafından önerilmektedir fakat pratik kullanıma girmemişlerdir. Bu konudaki deneyimler azdır ve  bir çok kistte faydalı olacağı düşünülmemektedir.    Kistlerin uygun bir şekilde sınıflandırılması  malignite potansiyelini ortaya koymada önemlidir. Bu amaçla tablo 2 kullanılabilir.   

 Tablo 2: PANKREAS KİSTİK LEZYONLARININ KAREKTERİSTİKLERİ  

  

 

 

IPMN 

MCN  

SCA 

Psödokist  

Cins  

E>K 

K>>E  

 

 

K>>E 

E>K  

 

 

Yaş

 

 

 

 

 

6-7 dekatlar

 

 

 

 

 

5. dekat

 

 

 

 

 

7. dekat

 

 

 

 

 

5. dekat

 

 

 

 

 

Klinik görünümleri

 

 

 

 

 

İnsidental, Pankreatit, karında ağrı –kilo kaybı

 

 

 

 

 

İnsidental, Pankreatit, kitle varlığı

 

 

 

 

 

Genellikle insidental, karında ağrı

 

 

 

 

 

Genelde akut-kronik pankreatit atakları esnasında yapılan görüntülemelerde

Genetik değişiklikler 

 

 

PIK3CA mutasyonu, CDX2, MUC1 ve MUC2, MUC5 ‘in anormal ekpresyonları  

 

 

K-ras ve 53 mutasyonu

 

 

 

 

 

VHL gen mutasyonları

 

 

 

 

 

yok

 

 

 

 

 

Malignite  potansiyeli 

 

 

Var 

Var  

 

 

Yok  

 

 

yok  

 

 

CT/MRI görünümleri

 

 

 

 

 

Ana pankreatik kanalda belirgin dilatasyon, kist ve ana kanal arasında bağlantı

 

 

 

 

 

Unilokuler, makrokistik görünüm, periferal kalsifikasyon (Oldukça spesifik), genelde kuyruk yerleşimli 

Makrokistik veya mikrokistik görünüm,  kalsifikasyonla beraber fibroz sentral skar

 

 

 

 

 

Uniloküler, ince septalı, internal septalar yok, kronik pankreatitte kalsifikasyon veya atrofi mevcut.

 

 

 

 

 

EUS karekteristikleri

Dilate ana pankreatik kanal  yada yandalar, solid komponentler maligniteyi düşündürmektedir.

 

 

 

 

 

Uniloküler kist, septasyon ve duvar kalsifikasyonu görülebilir, solid komponent  maligniteyi düşündürür. 

Mikrokistik veya balpeteği görünümü tipiktir. Oligokistik varyasyonu nadir.  

Kalın veya ince duvar, intra-ekstrapankreatik sıvı koleksiyonu  

Sıvı karekteristikleri 

Visköz 

Visköz 

İnce, akışkan  

İnce, akışkan 

Sitoloji

 

 

 

 

 

Çeşitli atipi dereceleri olan kolumnar epitelyum, musin boyası pozitif 

Çeşitli atipi dereceleri olan kolumnar epitelyum, 

Benign küboidal hücreler, glikojenden zengin, 

Makrofaj  ya da diğer inflamatuar hücreler 

Histoloji

 

 

 

 

 

Düz epitelyum ile döşeli ektatik bezlerden dallanan papillalara uzanan değişiklik, duktuslar fibrotik olabilir. 

ovaryan-like  sellüler subepitelyal stroma 

Mikroskopik kistler kuboidal hücreler ile çevrilidir ve açık stoplazmaları vardır 

Histiosit ve nötrofil içeren inflamatuar hücreler mevcut. 

CEA

 

 

 

 

 

Yüksek 

Yüksek 

 

 

Düşük  

 

 

Düşük  

 

 

DNA konsantrasyonu 

Yüksek, K-ras mutasyonu belirgin

Yüksek, K-ras mutasyonu belirgin  

Düşük 

 

 

Düşük 

 Kist sıvı analizi: Kist sıvısının aspirasyonu sitolojik , mikrobiolojik  ve biokimyasal incelemeleri , tümör belirteçlerine ve DNA seviyelerine bakılması  tanı ve tedavide faydalı bilgiler vermektedir.  Kist sıvılarında hücre sayısının genelde az olması sitoloji yönünden sınırlayıcı olmaktadır. CEA seviyesinin  192 ng/ml’nin üzerinde olması musinöz kistadenomları,  5 ng/ml’nin altında olması seröz kistadenomları  düşündürmektedir. Kistteki yüksek amilaz miktarı  psödokistleri kistadenomlardan ayırmada faydalıdır ve amilaz yüksekliği psödokist lehinedir, fakat IPMN’de de amilaz yüksekliğine rastlanmaktadır. Kist sıvısının kültürü ise enfekte kistlerde etken bakterinin ortaya konması ve tedavisinde yardımcıdır.  Kistik sıvıda DNA analizi musinöz lezyonların belirlenmesinde yardımcıdır. Aynı zamanda negatif sitolojinin negatif olduğu  durumlarda malignitenin  ortaya konmasında yardımcıdır . 

Bu lezyonların ayrımında klinisyeni zorlayan bu kistlerin benign ya da malign olup olmamasıdır. Neoplastik olanların spekturumu benign ya da premalign lezyondan açık maligniteye kadar uzanmaktadır. Şu anki görüntüleme ya da doku örnekleme tekniklerinin limitasyonlarından  dolayı takip yada rezeksiyon kararı vermede bazen zorluklar yaşanmaktadır.  Hekimin kararı ve ko-morbid hastalıkların varlığı  tanıya yön verecektir. Tüm tanı olanakları kullanıldıktan sonra halen bulgular  şüpheli ise 3 cm den küçük olan kistler takip edilebilir. Yalnız bu kistlerde mural nodüller ve solid komponent olmamalıdır. Takip esnasında şiddetle büyürse ve semptomatik hale gelirse rezeke edilebilirler. Semptomatik ve malignite şüpsesi olanlar rezeksiyona verilmelidir. 

 

 
 
 
Net Çözümleri, web içerik yönetim sistemleri